Acciones de enfermería en gangrena gaseosa

 

Acciones de enfermería en gangrena gaseosa

Gangrena gaseosa

La gangrena gaseosa (GG) es una de las enfermedades infecciosas mas graves, se caracteriza por la rápida progresión de la destrucción de los tejidos blandos y la producción de gas. Dicha infección hace que las toxinas liberen gas, lo que provoca la muerte del tejido.

Se encuentra dentro de las Infecciones Graves de los Tejidos Blandos (IGTB) que abarcan un conjunto heterogéneo de infecciones bacterianas o fúngicas, tanto comunitarias como nosocomiales, con una incidencia creciente que en algunos entornos representa hasta el 10% de la patología quirúrgica urgente.

La gangrena gaseosa es considerada como una “mionecrosis aguda, ordinariamente difusa, producida por clostridios”. Estrictamente, la gangrena gaseosa debería incluirse en las infecciones que afectan a todo el espesor de los tejidos blandos, ya que además de producir mionecrosis también afecta al tejido celular y a la piel en forma de necrosis, equimosis y flictenas.

Los bacilos anaerobios estrictos gram positivos del género Clostridium (C.perfringens, C.septicum, C. novyi), pueden aislarse como único germen en la gangrena gaseosa, la forma más letal de las IGTB. El Clostridium perfringens es un bacilo gram positivo anaerobio con capacidad de formar esporas, es uno de los patógenos bacterianos más ampliamente distribuidos en el medio ambiente.

Aproximadamente el 60 % de los casos de gangrena gaseosa se presentan después de alguna lesión u operación quirúrgica. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en los brazos o las piernas.

Mionecrosis

La mionecrosis es una infección por exotoxina, liberada por el crecimiento de Clostridium spp. bajo condiciones de anaerobiosis. Afecta al músculo de manera predominante, provocando su necrosis y, de manera diferida, también la de los tejidos subyacentes. La gangrena gaseosa puede darse en tres contextos diferentes:

1. Postraumática: esta forma no es frecuente, y es la que tiene menor mortalidad (15-20%). Dentro de esta forma también abarca los traumatismos menores, como por ejemplo una inyección intramuscular
2. Pos-operatoria: suele ser secundaria a intervenciones quirúrgicas por infecciones intra-abdominales (que implican fundamentalmente al intestino delgado y al colon, o bien, a intervenciones vasculares con isquemia pos-operatoria).
3. Espontánea: puede desarrollarse sin un foco aparente en pacientes con neoplasias de colon que dan lugar a una bacteriemia por C. septicum.

Proceso de la afección

La gangrena gaseosa tiene un periodo de incubación muy corto, y puede ser mortal en menos de 48 horas. El primer síntoma es el incremento rápido del dolor, que comienza en el sitio del daño en menos de 24 horas después de la infección.

Habitualmente Clostridium perfringens se introduce en los tejidos subcutáneos a través de una herida y en zonas contaminadas por flora fecal como el perineo, la región glútea, las extremidades inferiores y la pared abdominal.

Cursa como una lesión cutánea pálida muy dolorosa y edematizada. Al presionar el área con los dedos puede percibirse una sensación crepitante por la presencia de gas tisular. La piel se torna de un color rojo oscuro o púrpura con zonas negro-verdosas de necrosis. Puede haber ampollas hemorrágicas y escaso exudado sero-sanguinolento maloliente.

Síntomas

La gangrena gaseosa es una emergencia médica. De no ser tratada rápidamente, puede llevar a la muerte en 48 horas. Demorar el tratamiento puede producir un shock, insuficiencia renal y coma. Los signos y síntomas de la gangrena gaseosa son los siguientes:

• Aire debajo de la piel.
• Dolor.
• Inflamación.
• Piel pálida que se vuelve gris, marrón rojizo o negra.
• Ampollas con una secreción maloliente que contienen burbujas de gas cerca de la zona infectada.
• Exudado hemorrágico.
• Sensación crepitante cuando se toca la piel de la zona afectada.
• Fiebre alta.
• Sudoración.
• Ansiedad.
• Frecuencia cardíaca elevada.
• Vómitos.
• Piel y ojos amarillentos (ictericia).

Esta afección se extiende tan rápidamente, que pueden verse cambios obvios en la piel de la zona afectada en apenas unos pocos minutos.

Causas

La gangrena gaseosa es provocada por la bacteria clostridium perfringens (C. perfringens). Su causa principal son las heridas traumáticas. En algunos casos puede ser provocada por estreptococos del grupo A.

La GG generalmente ocurre en el lugar de una operación quirúrgica o lesión reciente. En raras ocasiones, aparece espontáneamente, sin ninguna causa aparente. En ambos casos, surge repentinamente y se extiende de manera rápida.

Las causas que provocan un riesgo mayor de gangrena gaseosa son:

• Heridas que son muy profundas.
• Lesiones musculares.
• Tejidos aplastados.
• Heridas contaminadas con heces o suciedad.

Tejido muerto, necrosado en cadera lateral derecha

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para producir esta afección son:

• Diabetes.
• Enfermedades de vasos sanguíneos.
• Fracturas abiertas.
• Cáncer de colon.
• Lesión intestinal primaria en pacientes cirróticos y diabéticos.
• Congelamiento.
• Contaminación en inyección muscular (aguja contaminada).
• Amputación de extremidad conservadora.

Diagnóstico

Las pruebas diagnósticas pueden ser las siguientes:

• Hemograma.
• Coloración Gram.
• Cultivo y antibiograma para gérmenes aerobio y anaerobio.
• Gasometría.
• Ionograma.
• Bilirrubina elevada.
• Hemocultivo.
• Ecografía abdomen.
• RX.
• Tomografía Axial Computarizada de abdomen, pelvis, tórax y cabeza.
• Aislamiento de los gérmenes por inmunofluorescencia.
• Biopsia por congelación.
• Cultivos de sangre, líquidos y tejidos para verificar la presencia de clostridium perfringens y otras bacterias.

Tratamiento

El tratamiento debe comenzar de inmediato. En los casos avanzados, puede ser necesario comenzar el tratamiento antes de que estén listos los resultados de las pruebas. El tejido muerto o infectado debe ser extirpado quirúrgicamente (desbridamiento) y se deben administrar dosis altas de antibióticos.

En los casos graves, se debe amputar una extremidad para impedir que la infección se extienda al resto del cuerpo.

Algunos médicos y hospitales utilizan oxígeno a alta presión (oxígeno hiperbárico) para incrementar la cantidad de oxígeno en la sangre. Esta terapia se usa para ayudar a que las heridas, especialmente las heridas infectadas, sanen más rápido. La oxigenación hiperbárica combinada con tratamiento antibacteriano y quirúrgico ha tenido tasas de supervivencia que alcanzan el 80%.

Dentro del tratamiento se encuentran tres tipos de manejos; profiláctico, antibioticoterapia y quirúrgico.

Profiláctico

1. Limpiar la herida y observar signos de infección.
2. Realizar desbridamiento quirúrgico y extirpación del tejido desvitalizado.
3. No suturar las heridas de más de 6 horas de evolución.
4. Aplicar el toxoide tetánico.
5. Realizar el seguimiento periódico de los pacientes que padecen insuficiencia arterial crónica, diabetes mellitus y de los que tienen muñones de amputación.

Antibioticoterapia

1. Debe iniciarse de inmediato y sin esperar resultados de los estudios microbiológicos.
2. El tratamiento antibiótico empírico es: penicilina ± clindamicina, y en pacientes alérgicos clindamicina 600mg/6 horas endovenoso.
3. Existe una variedad de esquemas para la admisión de antibacterianos en casos de gangrena gaseosa. Diferentes autores dan ventaja a: Penicilina, Clindamicina, Piperacilina / Tazobactam, Metronidazol, Nuevas Fluroquinolonas, Cefazolina, Cloranfenicol y Vancomicina. 

Quirúrgico

1. Abrir lesiones y eliminar suturas drenajes y otras.
2. Limpiar intensamente la zona y hacer la resección de todo músculo con cambios de coloración, que no sangra o no se contrae.
3. Amputar la extremidad si se considera que no es viable.
4. El tratamiento quirúrgico es fundamental para el resultado, y su volumen depende de la localización anatómica y varía de una incisión a otra.
5. Es obligatorio llegar a los tejidos profundos y lograr la hiperoxigenación, lo que se puede realizar mediante lavado con peróxido de hidrógeno.

Tratamiento quirúrgico en el tronco dorsal. En el paciente de la imagen fue necesario un desbridamiento radical continuo. 

Caso clínico

Ingreso

Hombre de 55 años con diabetes ingresa al Hospital Universitario Pobert. El paciente refiere pinchazo de un objeto metálico en el pie izquierdo desde hace 3 días. Debido a un fuerte dolor e hinchazón del pie izquierdo se realizaron incisiones quirúrgicas en otro hospital, pero el gas observado en los tejidos fue el motivo para derivar inmediatamente al paciente para tratamientos en el hospital universitario, con sospecha de infección por gas necrotizante.

Al ingreso (21.30 hs), el paciente se encontraba en mal estado general, intoxicado, no febril y consciente. La frecuencia cardíaca de 90 lpm y la presión arterial relativamente baja de 85/60 mm/Hg.

Examen físico

El examen físico local mostró pie izquierdo no vital, múltiples incisiones, crepitación alrededor de los tejidos blandos sobre el tobillo y pulso debilitado en la arteria poplítea izquierda. La radiografía del pie izquierdo mostró una estructura ósea intacta, pero múltiples sombras pobres (gas) en los tejidos blandos del pie.

Cirugía

Una hora después del ingreso se le realiza una cirugía de urgencia con incisiones longitudinales en el lado lateral, medial y anterior de la pierna izquierda. La fasciotomía realizada mostró hinchazón expresada de los tejidos blandos subfasciales, músculos vitales con color normal y reacción a la electrocauterización.

Dentro del exudado subcutáneo se encontraron burbujas de gas, pero como los músculos eran vitales, se estimo que no se trataba de un caso de gangrena gaseosa. Se toma material para examen microbiológico, que no muestra crecimiento bacteriano en 72 horas. Después de la cirugía, el paciente comienza con terapia antibiótica de ceftriaxona 2 x 1g, metronidazol 3 x 500 mg, nadoparina cálcica 2 x 0,6 ml, pentoxifilina 2 x 2 amp.

Postoperatorio

Al día siguiente del postoperatorio, el paciente se queja de dolor severo en la región glútea derecha y cadera derecha. La familia informa que el día anterior a la internación el paciente recibió una inyección intramuscular de AINE en su casa.

En el examen clínico postoperatorio se establece ausencia de pulsaciones en la arteria femoral común derecha y distalmente, pero conservadas en el lado izquierdo. El examen de la región glútea derecha mostró piel de color púrpura con tensión, infiltrado inflamatorio y cráculos, llegando al tercio distal del miembro inferior.

Segunda cirugía

El caso se discute con el equipo de cirujanos generales y vasculares y estiman que se trata de una infección fulminante productora de gas probablemente por la inyección intramuscular con posible trombosis aguda de la arteria ilíaca derecha. Se decide intervención quirúrgica urgente.

El paciente es reingresado al quirófano con severa inestabilidad hemodinámica, presión arterial 70/40 mm/Hg, intoxicación severa y alteración cuantitativa de la conciencia. Se toman medidas de reanimación preoperatoria y se procede a la cirugía.

La trombectomía con catéter no mostró obstrucción ni en sentido proximal ni distal. Se realizan incisiones a partir de la región lumbar y sacra derecha a través de la parte lateral y dorsal de la cadera derecha y dos incisiones en la parte inferior de la pierna. Durante la fasciotomía, se liberan cantidades excesivas de gas con olor dulce desagradable, los músculos se encuentran necróticos, alterados y edematosos; y no se observa exudado purulento.

Debido al síndrome del compartimento pesado, no hubo sangrado de los músculos y tejidos blandos. Se toma material para pruebas de microbiología: aspirado y partes de los músculos. Las incisiones se cierran subfascialmente y se lava abundantemente con peróxido de hidrógeno.

Se insertan drenajes en las cavidades recién formadas para un lavado continuo con peróxido de hidrógeno. Las heridas se tamponan con compresas empapadas en peróxido de hidrógeno.

Traslado a UTI

El paciente es trasladado a UTI en estado crítico (11:30 am), con ventilación mecánica. La terapia prescrita consiste en Piperacilina/Tazobactam 3 x 4,5g., Metronidazol 3 x 500 mg mas drogas sedoanalgesicas. A pesar de la intervención quirúrgica de urgencia, las medidas de reanimación y la adecuada terapia antibacteriana, el paciente fallece.

Acciones de Enfermería 

1. Canalización de vías periféricas y administración de líquidos intravenosos según prescripción.
2. Monitorización de constantes vitales.
3. Antibioterapia y en algunas ocasiones cámaras hiperbáricas con tratamiento coadyuvante.
4. Administración de sedoanalgesia prescrita.
5. Colocación de sondaje vesical para control de diuresis.
6. Colocación de sonda nasogástrica.
7. Balance de ingresos y pérdidas.
8. Aislamiento del paciente.
9. Colocar al paciente en posición cómoda; proteger puntos de apoyo con almohadas.
10. Realizar cultivo y limpieza quirúrgica con extirpación del tejido muscular lesionado.
11. Realizar 1 cura por turno, 3 al veces al día, lavando la herida (abiertas tras tratamiento quirúrgico) con solución fisiológica y peróxido de hidrógeno. Manteniendo total esterilidad.
12. Registrar procedimiento en report con nombre, firma y fecha.

Conclusión

La infección por gangrena gaseosa que se desarrolla rápidamente solo puede tratarse en las primeras etapas de su evolución, donde todavía hay una pequeña cantidad de gas en los tejidos. En etapas posteriores, la igualación entre la presión tisular y la presión arterial conduce a la falta de pulso, y lamentablemente es una etapa final de la enfermedad que es incurable.

Las localizaciones específicas, como los músculos glúteos, la pared abdominal anterior y lateral, excluyen la posibilidad de un tratamiento eficaz y determinan la salida letal para el paciente.

A través de las incisiones se observa el músculo necrótico prolapsado e inflamado, liberando mucho gas con olor dulzón. Edema grave y necrosis de los músculos de la parte inferior de la pierna.

Información del Autor

1. Plazas Lorena. Enfermera. Trabajo propio.

Referencias bibliográficas

1. Castro Duran K, 2013, Gangrena gaseosa, Revista medica de Costa Rica y Centroamerica LXX (606), pp: 347-350, Costa Rica. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc132z.pdf
2. Nedyalkov K, Grozev V; 2014, Gangrena gaseosa asociada a Clostridium septicum con desenlace fatal en paciente diabético – reporte de caso, Revista de Cirugía y Medicina, “My Surgery.bg”, ISSN: 1314-6785, Asociación Búlgara de Cirujanos Jóvenes (BAYS), Bulgaria. Disponible en: https://mysurgery.bg/%D0%B6%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D0%BB/1380-nedyalkov-k-grozev-v-beshev-l-clostridium-septicum-associated-gas-gangrene-with-fatal-outcome-in-diabetes-patient-case-report-journal-mysurgery-bg-april-2014-issn-1314-6785

Última actualización: [ 15/03/2022 ]