La obtención de un acceso vascular en el recién nacido (RN) es imprescindible en las unidades de cuidados intensivos neonatales, tanto para la infusión de fármacos, fluidos o nutrición parenteral, como para la monitorización hemodinámica del niño, extracciones sanguíneas y exanguinotransfusión.
El catéter umbilical es la vía de elección de un recién nacido (RN), que se encuentre críticamente enfermo. Se trata de un catéter central de corta duración que se introduce a través de la vena o arteria umbilical. Aunque la canalización de estos catéteres es realizada por el pediatra, es la enfermera la encargada del correcto funcionamiento de éste, así como de sus cuidados y vigilancia de complicaciones.
El objetivo de dicha técnica es conseguir un acceso vascular rápido, ya sea para la administración de medicación y soluciones así como para medir parámetros vitales invasivos.
INTRODUCCIÓN:
El cordón umbilical es una estructura de aspecto en forma de espiral, tamaño variable (en promedio, a término, alcanza alrededor de 50 cm de longitud), 2 cm de diámetro aproximado y peso alrededor de 100 gramos. Une el embrión o feto a la placenta y está compuesto por dos arterias (de menor calibre) y una vena. Estos vasos sanguíneos se hayan rodeados por un tejido conjuntivo y mucoso, la llamada gelatina de Wharton. Tiene como función principal aportar los nutrientes y el oxígeno necesarios para el buen desarrollo fetal.
En las arterias circula la sangre venosa y en la vena, la sangre oxigenada. Por medio de ellas la sangre fluye en dirección a la placenta, alcanza el sistema sincitiocapilar de las vellosidades coriónicas, donde la sangre es oxigenada y retorna por la vena umbilical, transportando los nutrientes necesarios para un adecuado desarrollo fetal
Las arterias umbilicales se originan de los vasos ilíacos internos del feto. La vena umbilical alcanza el hígado fetal (circulación portal) y se une al ducto venoso para desembocar en la vena cava inferior. La sangre oxigenada se mezcla al resto de la sangre proveniente de las partes inferiores del cuerpo fetal y alcanza el corazón por la vena cava inferior.
La mayor parte de la sangre oxigenada entra en la aurícula derecha y es dirigida a la aurícula izquierda a través del foramen oval. El resto se une a la sangre no oxigenada proveniente de la vena cava superior, alcanza el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y, a través del ducto arterioso, es desviada hacia la aorta y retorna hacia la placenta por las arterias umbilicales.
El acceso vascular central a través de los vasos umbilicales ha sido el primero y más empleado en neonatos durante muchos años. La primera descripción de esta vía la realizó Diamond en 1947 y Kitterman et al. en 1970 ya referían el empleo de catéteres umbilicales como una práctica habitual en las unidades neonatales.
Actualmente si bien es una técnica habitual en las unidades neonatales se ha limitado su tiempo de permanencia, para disminuir las complicaciones y se han sustituido por el uso de catéteres centrales de inserción periférica.
En las unidades de neonatología la canalización umbilical se ha convertido en el acceso venoso central de elección durante las primeras horas de vida ya que permite de un modo inmediato la infusión de fluidos y medicación de urgencia.
Se trata de un catéter central de corta duración que se introduce a través de la vena o arteria umbilical. Se deben colocar en las primeras horas de vida, porque con posterioridad los vasos umbilicales se colapsan, y retirarlo cuanto antes para evitar el riesgo de infecciones y complicaciones.
Se trata de un procedimiento rápido que nos proporciona una vía segura.
Tiene una serie de indicaciones; y la decisión de canalizar arteria umbilical o vena umbilical dependerá de la finalidad que se persiga con dicha técnica.
Se canalizará catéter arterial en los siguientes casos:
- Si el neonato requiere asistencia respiratoria
- Si el neonato requiere monitorización de gases arteriales y de la tensión arterial.
- Si el neonato requiere medicación vasoactiva., incluso como acceso vascular en el caso de no contar con ningún otro acceso.
Se elegirá canalizar el catéter venoso en estos casos:
- Si el neonato es un gran prematuro.
- Si se prevee que va a necesitar alimentación parenteral (se usaría como vía central).
- En caso de necesitar medicación de urgencia o agresiva para el neonato.
- En caso de precisar una exanguinotransfusión.
- En el caso de no poder contar con una via periférica.
Como la gran mayoría de procedimientos cuenta con las siguientes contraindicaciones: alteraciones umbilicales (Onfalocele, Onfalitis), patologías que comprometan la región abdominal como la enterocolitis necrosante, peritonitis, recién nacidos que no requieran controles frecuentes de gases en sangre ni motorización continua.
El material a utilizar en el procedimiento consiste en: gorro y mascarilla, guantes estériles, bata estéril, compresas y gasas estériles, paquete quirúrgico (paños de campo, paño fenestrado), pinzas de disección con/sin dientes, pinzas tipo Adson con/sin dientes, pinza tipo mosquito curva, tijeras, porta-aguja, hoja y mango de bisturí, seda para suturas 3/0, válvula antirreflujo, jeringas (2, 5 y 10ml), cordonete para ligar la base del cordón, esparadrapo de tela para la fijación, solución antiséptica tipo Clorhexidina y suero fisiológico.
Respecto a los catéteres que se utilizan: para el catéter arterial 2,5F para neonatos que pesan menos de 1200 gramos y 3,5 para neonatos que pesan más de 1200 gramos. Y en cuanto al catéter umbilical venoso 5F para neonatos que pesan menos de 3500 gramos y 8F para neonatos que pesan más de 3500 gramos. De una luz, de dos o tres luces.
Lo primero de todo es colocar al recién nacido en superficie firme, decúbito supino, con inmovilización de las extremidades que permitan cierta flexión. Facilitar la visión, sobre todo las extremidades inferiores, para valorar vasoespasmo (en canalización arterial).
En incubadora o cuna térmica evitando la hipotermia. Monitorización del recién nacido de manera continua y preparación de la mesa estéril con el material descrito.
Limpieza y desinfección de la zona umbilical y la piel de alrededor. Instalar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza.
Medir la distancia hombro-ombligo (incluyendo el muñón umbilical) para conocer la longitud a introducir el catéter arterial y/o venoso: 2/3 de la distancia hombro-ombligo para la posición baja. 2/3 de la distancia hombro-ombligo + distancia ombligo-apéndice xifoides para posición alta (en cateterismo arterial).
Es preferible la colocación del catéter arterial en posición alta por presentar menor riesgo. En caso de no disponer de medio ni tiempo para la medición se puede optar por estas fórmulas:
- Arterial: Peso X 3 + 9 (alta) // peso X 3 + 7 (baja)
- Venoso: Peso X 1.5 + 5.5
Colocar el cordonete (o seda) en la base del cordón, ajustada para minimizar la pérdida de sangre y floja para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejando en torno a 1cm desde la base. Por lo general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil visualizar los vasos.
Mantener el cordón umbilical erecto y estable (se puede utilizar el mosquito curvo), permitiendo visualizar la vena y arterias del mismo (un cordón normal tiene 2 arterias y una vena que suele ser de mayor calibre). Dilatar la arteria con pinzas de Adson (en caso de canalización arterial).
Introducir el catéter (previamente purgado) según la medida calculada, con ayuda de las pinzas. Ejercer ligera presión (en canalización venosa es menor). El catéter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado “cateterismo bajo” la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el “cateterismo alto” la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9. La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a 0,5-1cm por arriba del diafragma.
Comprobar permeabilidad del vaso extrayendo una pequeña cantidad
Fijar el catéter según protocolo del servicio. Se puede realizar de forma convencional realizando un puente con cinta adhesiva, dicho puente permite el visualizar la zona del muñón umbilical y realizar los cuidados necesarios. Esta fijación se situara en torno a 1 cm de la base del cordón.
Otra fijación, se realizaría utilizando una seda de 3/0 y una cinta adhesiva enfrentada. Dicha técnica evita el contacto de cinta adhesiva con la piel del recién nacido; y se usará en prematuros con piel muy lábil o lesiones.
Realizar una radiografía de tórax y abdomen para verificar la posición correcta del catéter venoso.
Registro del procedimiento, calibre del catéter y centímetros introducidos.
En cuanto a los cuidados de enfermería, hay que mantener la máxima asepsia posible en cada manipulación, mediante lavado de manos y uso de guantes estériles, desinfección de conexiones, cambios de circuitos cada 24 horas (comprobar el correcto funcionamiento del catéter y equipo de infusión), protección de las llaves con gasas o compresas estériles, disminuir el número de llaves de 3 luces.
Asegurar la correcta fijación y localización del catéter por turno, así como asegurar todas las conexiones y pinzar o cerrar la luz del catéter en las desconexiones.
Limpieza y desinfección diaria del muñón y controlar signos de infección como hiperemia en la piel y supuración. Valorar apósitos. Para evitar complicaciones retirar los catéteres lo antes posible.
Mientras el recién nacido sea portador del catéter no se colocará en decúbito prono, sino de manera, que la zona de inserción de los catéteres estén siempre visibles.
Vigilar periódicamente la coloración de las extremidades inferiores (palidez o cianosis) para detectar precozmente la aparición del posible vasoespasmo producido por el catéter arterial. Si esto sucediera, se procedería a envolver la extremidad contraria con compresas templadas, si no se observara mejoría retirar el catéter.
Entre las posibles complicaciones potenciales que se pueden presentar están: hemorragia, infección, trombosis renal o aórtica, vasoespasmo (puede llegar a producir la pérdida de una extremidad inferior, en el caso de una arteria umbilical, aunque no suele ser muy frecuente), perforación intestinal, embolia aérea, necrosis hepática (por enclavamiento del catéter en hígado), enterocolitis necrotizante, arritmias cardíacas producidas por introducir el catéter demasiado de modo que irrita las paredes del corazón.
Para evitar las complicaciones descritas los catéteres umbilicales se retirarán tempranamente, en caso de necesitar un acceso venoso prolongado se procederá a la canalización de un catéter epicutáneo antes de su retirada. La retirada de estos catéteres es un procedimiento realizado exclusivamente por enfermería, por eso es importante el correcto conocimiento de su técnica.
CONCLUSIONES:
Para el personal sanitario de las unidades de intensivos neonatales la canalización umbilical es una técnica frecuente, por ello es muy importante que las enfermeras conozcan esta técnica y los correctos cuidados que precisa, con el fin de reconocer tempranamente las posibles complicaciones derivadas.
Los avances actuales en la canalización vascular del recién nacido han supuesto una gran ayuda en el incremento de su supervivencia. La canalización umbilical se ha convertido en el acceso venoso central de elección durante las primeras horas de vida del recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA:
- Cunha A, Manuel F, Mauad F, et al. Cordón umbilical y membranas. Capítulo 15: 177-180
- López VC, Mimón I, Ros R, et al. Protocolo de canalización y cuidados de enfermería de catéteres umbilicales. Enfermeria integral. Valencia nº. 89, 2010: 8-11
- B.Fernández Colomer et al. Grupo de hospitales Castrillo. Estudio prospectivo sobre catéteres umbilicales en el recien nacido. Anales Españoles de pediatría. Vol.53, Nº5, 2000: 470-478.
- Sánchez C, Carbonell X, Esqué MT, Barjau M, Mingueza J, Giraldó L. Catéteres invasivos en el recién nacido. An Esp Pediatr 1999; 51: 382-388.
- Canalización de catéteres umbilicales. Disponible en: http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/guias/pediatria/CANALIZACION_DE_CATETERES_UMBILICALES.pdf
- Egan F. Revisando técnicas: canalización venosa y arterial umbilical. Revista de enfermería. 13-16.
- C. Sánchez García-Vao, X. Carbonell Estrany, Mª T. Esqué Ruiz et al. Catéteres invasivos en el recién nacido. Medicina Fetal y Neonatología. VOL. 51 Nº 4, 1999: 382-388.
- Schlesinger A.E. Neonates and Umbilical Venous Catheters: Normal Appearance, Anomalous Positions, Complications, and Potential Aid to Diagnosis. AJR. 2003 April; 180:1147.
