INTRODUCCIÓN
Cuidado del paciente
Es importante que el técnico conozca cómo se proporciona cuidado básico a los lactantes y los niños que les son confiados, por ejemplo si el niño llega con una infusión intravenosa fluyendo es necesario comprobar que funciona bien y que queda líquido suficiente en la botella. Cuando se sujeta al niño en un examen radiológico se debe comprobar que no se bloquean los tubos ni se salga la aguja.
Es importante conocer la atención necesaria para el niño cuando tienen una colostomía, ileostomía, etc. para saber quitar o sustituir la bolsa y la manera de proteger el estroma, ya que en algunas ocasiones las bolsas se deben quitar antes de la realización de una radiografía debido a que el reborde que conecta la misma a la piel es radiopaco y puede ocultar alguna anomalía.
En cuanto al cuidado de lactantes prematuros, la hipotermia es el mayor peligro para los mismos, ya que puede agravar cualquier enfermedad preexistente. Siempre que sea posible se le examinará en la incubadora e incluso en la misma habitación sin desplazarlo al servicio de radiología. En el caso de que si sea necesario desplazarlo al departamento de radiología el lactante será trasportado en una incubadora templada.
El periodo que el lactante se encuentre fuera de la incubadora debe ser el mínimo posible, y debe ser devuelto a la incubadora si existen pausas en el estudio con signos evidentes de hipotermia. En cuanto a la inmovilización no suele ser necesaria en estos pacientes, aunque cuando lo sea, se aplicará con rapidez un método simple y suave. En el momento en que el lactante esté fuera de la incubadora se debe vigilar la temperatura corporal, pudiéndose usar un termómetro para medir la temperatura axilar o rectal.
Inmovilización
La inmovilización es un método de radioprotección en pediatría, ya que si el paciente se mueve, interfiere con el resto de medidas que se utilizan para reducir las dosis: repeticiones por movimiento, mala posición de los colimadores y caída de los protectores de plomo.
La inmovilización se usa para asegurar la correcta posición del paciente y minimizar, el movimiento voluntario; la posibilidad de una placa movida se reduce también a través de una exposición rápida. El lactante o niño nunca debe ser inmovilizado hasta tal punto que resulte imposible los pequeños movimientos.
Las inmovilizaciones inadecuadas son una de las causas más importantes de obtención de radiografías pediátricas de mala calidad. Las técnicas de inmovilización correctas mejoran la calidad de las imágenes disminuyendo la duración de la exploración y la necesidad de repetir las pruebas. Los padres y el personal de radiodiagnóstico debidamente protegido, puede ayudar en la inmovilización eficaz para las radiografías convencionales. Si el niño es colaborador no será necesaria su sujeción, aunque la inmovilización es prácticamente universal para que los niños más pequeños conserven la posición adecuada.
Para la inmovilización se puede recurrir:
- Sacos de arena (Ver Imagen nº 1: Sacos de arena (al final del artículo)).
- Tiras de plexiglás afiladas.
- Cintas de velero.
- Sábanas.
- Planchas de espuma (Ver Imagen nº 2: Planchas de espuma (al final del artículo)).
- Guantes de plomo.
- Bolsas de suero.
- Esparadrapo
- Bandas de compresión.
- Paneles de compresión de plástico.
- Pañales.
- Bandas de gasa.
- Dispositivos especiales como es el caso del sistema Vezina Octostop (Ver Imagen nº 3: Placa octogonal para inmovilización (al final del artículo)), que consta de una tabla de madera acorchada con un octógono de plástico en cada extremo para inmovilizar al paciente en ocho posiciones.
Con una buena inmovilización conseguimos que:
– El haz de rayos x esté bien centrado.
– La colimación sea correcta.
– El niño no se mueva.
– La protección, con protectores gonadales también esté bien colocada y cumpla su función.
En resumen, como medidas generales para una correcta inmovilización podemos destacar las siguientes:
- Se puede evitar la inmovilización mecánica previamente explicando el procedimiento al niño y a su cuidador, creando un ambiente amigable y distrayendo la atención del niño con juguetes, música, etc. Además es imprescindible contar con personal preparado en la atención de los niños.
- Dependiendo del tipo de prueba que se le va a realizar se podrá utilizar elementos como por ejemplo un chupete o un biberón con suero glucosado para calmar a un lactante cuando se encuentre irritado.
- Se podrá utilizar como hemos dicho anteriormente elementos de sujeción, realizándose la mínima inmovilización posible con el máximo cuidado y explicando en todo momento la situación a los padres.
- Por último si no fuese posible la inmovilización que anteriormente hemos detallado, será necesaria la sedación.
Sedación
La sedación se emplea en exploraciones relativamente prolongadas o que requieren una inmovilización máxima, como es el caso de la TAC o RM, en pacientes pequeños. También es importante la sedación en procedimientos intervencionistas como drenajes y punciones, incluso en niños mayores.
La sedación aplicada correctamente no suele provocar casi nunca complicaciones, sin embargo hay veces que sí ocurre, produciéndose vómitos y aspiración del material vomitado e incluso parada respiratoria. Por este motivo el niño sedado permanecerá bajo vigilancia de personal cualificado hasta que haya cedido la sedación.
En el caso de la radiografía convencional la sedación solo se suele reservar para niños especialmente asustados, por lo que normalmente no se suele utilizar.
Existen varios niveles de sedación como son:
- Sedación suave: ansiolisis, siendo útil en niños mayores colaboradores pero que se encuentren bastantes nerviosos.
- Sedación moderada o consciente: el niño mantiene los reflejos protectores, la viabilidad de la vía aérea sin ayuda y responde a la estimulación física o verbal, siendo ésta la utilizada en la mayoría de estudios radiológicos. El paciente se encuentra tranquilo, no dormido.
- Sedación profunda: el paciente pierde parcial o completamente los reflejos protectores, incluso la capacidad para mantener la vía aérea sin ayuda. Son muchas de las sedaciones llevadas a cabo en niños pequeños. El paciente se encuentra profundamente dormido y necesita en algunas ocasiones soporte para la respiración, sin llegar a la intubación endotraqueal.
- Anestesia general: se suele requerir muy raramente en procedimientos diagnósticos.
En cuanto a la preparación del niño antes de la sedación es necesario que se encuentre en ayunas de 4 horas (en caso de lactantes) y de 6 horas para niños mayores. También se le debe realizar un estudio previo indicándose el peso y la edad, antecedentes personales, tipos de alergias, exploración física básica y de signos vitales y valoración del riesgo quirúrgico.
En el caso de los pacientes pediátricos podemos identificar una serie de patologías que tendrán un mayor riesgo de aspiración como son:
- Obesidad
- Ascitis
- Diabetes no controlada.
- Hernia de hiato.
- Dolor agudo medicado.
- Diálisis peritoneal.
- Patología traqueoesofágica.
- Patología abdominal aguda.
- Traumatismo craneoencefálico. – Retraso psicomotor.
- Coma
- Hipertensión intracraneal.
- Vómitos.
- Disquinesia gastroesofágica.
- Proceso ocupante de espacio en la fosa posterior.
El fármaco que se va utilizar para la sedación va a depender del paciente (edad, condiciones), así como de la disponibilidad y experiencia.
El equipamiento que se necesita para la sedación será:
- Electrocardiografía.
- Control de la presión arterial.
- Equipo de manejo de la vía aérea.
- Respirador para poder administrar una fracción inspirada de oxígeno del 90% durante un tiempo mínimo de una hora
- Pulsioximetría.
- Aspirador de secreciones.
- Carro de emergencias.
En relación a la monitorización, durante el tiempo que dure la sedación, se debería controlar y ser monitorizados los siguientes parámetros:
- Ventilación.
- Oxigenación.
- Signos vitales.
- Nivel de conciencia (cada 15 minutos).
La sedación será el último recurso empleado para la realización de cualquier examen en radiología.
Para la elección de los fármacos para la sedación dependerá de la edad y condiciones del paciente así como de su experiencia y disponibilidad. El fármaco más utilizado sobre todo en niños menores de 15 meses será el hidrato de cloral, que se administra mediante vía oral unos 30 minutos antes del comienzo de la exploración. También se suelen emplear con frecuencia el pentobarbital, el fentanilo, el midazolam, el propofol, la ketamina, etc.
Los efectos secundarios principales del midazolam y el propofol son:
- Hipotensión arterial.
- Depresión respiratoria.
El oxido nitroso al 50% con oxígeno es otro fármaco empleado cuyas contraindicaciones
- Enfisema lobar.
- Bullas pulmonares.
- Obstrucción nasal.
- Oclusión intestinal.
- Neumotórax.
- Neumopericardio
- Hipertensión pulmonar severa.
La necesidad de sedación para las exploraciones radiológicas en pediatría, en TAC o RM, obligan a utilizar mínimas dosis, sobre todo por tratarse de pacientes ambulatorios en su mayoría.
Para llevar a cabo una sedación consciente se necesita:
- Personal médico especializado en el soporte vital básico pediátrico y en la administración de los fármacos sedantes.
- Personal de apoyo cuya responsabilidad sea la monitorización del paciente y en el caso de que sea necesario colaborar en las maniobras de resucitación.
- Monitorización: frecuencia cardiaca, presión arterial, pulxiometría y frecuencia respiratoria.
Para llevar a cabo una sedación profunda necesitaremos:
- Personal encargado exclusivamente en la vigilancia de los signos vitales del paciente, la permeabilidad de la vía aérea, la administración adecuada de los fármacos y la correcta ventilación. También debe estar preparado y suficientemente capacitado para el correcto manejo de la vía aérea y la resucitación cardiopulmonar.
- Acceso vascular. Los pacientes que son sometidos a una sedación profunda deben tener un acceso intravenoso o la posibilidad de establecerlo inmediatamente en caso necesario.
- Monitorización adecuada. Además de la descrita para la sedación moderada es necesario asociar un capnógrafo y un desfibrilador de uso pediátrico.
CONCLUSIONES
Una vez que se ha realizado el estudio el paciente debe recuperarse durante al menos 1 hora en un área que disponga de monitorización y equipo de resucitación, no debiendo abandonarla hasta que no se encuentren despiertos y orientados.
A partir de las dos horas posteriores, se podrá probar la tolerancia oral de forma lenta y progresiva.
Otro término importante que tenemos que tener en cuenta a la hora de realizar las exploraciones radiológicas en pediatría es la anestesia. Su definición es la privación total o parcial de la sensibilidad causada por diversas patologías o provocada con finalidad médica.
La anestesia la podemos dividir en:
- Local
- Regional
- Raquídea.
- Epidural
- General
La anestesia general es el estado reversible de completa inconsciencia del que no se puede despertar al paciente, acompañado de una pérdida total de los reflejos de la vía aérea, debido a la aplicación de una serie de fármacos que paralizan el diafragma, siéndole imposible mantener al paciente por sí mismo una ventilación eficaz y una vía aérea permeable. Por todo esto es necesario conectar al paciente a un respirador que proporcione dicha función. Los fármacos empleados para la sedación podrán ser los mismos que para la anestesia general aunque las dosis que se utilizan en la sedación serán menores que las empleadas en la anestesia general.
En los casos en los que se necesite la colaboración del paciente se usará la sedación consciente y un control anestésico monitorizado. En el caso de niños menores de 8 años se necesitará una sedación profunda o incluso una anestesia general si el procedimiento es doloroso.
Para la realización de todo lo anterior los especialistas más requeridos son los pediátricos, ya que se encuentran más sensibilizados con las técnicas anestésicas para este tipo de pacientes.
La atención anestesiológica al niño se diferencia de la del adulto, tanto cuanto más pequeño sea el paciente pediátrico, ya que la mayor incidencia de paradas cardiacas se suelen producir en niños menores de un año y en el 90% de los casos casi siempre por problemas en la vía aérea y ventilación.
Autor: Silvia Mª Pérez Sánchez. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico (TSID).
