Varices esofágicas y gástricas - Tratamiento y cuidados

 

Varices esofágicas y gástricas 

Hipertensión portal

La hipertensión portal se trata de un aumento de la presión en el interior de la vena porta, una vena que pasa a través del hígado. Generalmente se debe a una enfermedad del hígado, la más frecuente es una cirrosis hepática, o una trombosis de la vena porta, es decir, la formación de un trombo en el interior de dicha vena.

El aumento de la resistencia del flujo sanguíneo portal y el incremento sostenido de la presión venosa portal son característicos de la hipertensión portal. Normalmente, la sangre procedente del tracto gastrointestinal, el bazo y el páncreas alcanza el hígado a través de la vena porta y, después, discurre hasta la vena cava para su retorno al corazón.

Aparecen varices (venas situadas antes de la zona de obstrucción que presentan dilatación) y se desarrollan conductos de flujo sanguíneo colateral.

El desarrollo de la hipertensión portal depende de muchos factores, como el incremento de la resistencia dentro del sistema circulatorio portal con aumento del flujo sanguíneo portal y con disfunción endotelial. Como mecanismo de compensación respecto al incremento de la presión en la circulación portal aparece una circulación colateral que permite a la sangre pasar por alto los vasos afectados.

A pesar de que en su inicio es un mecanismo de compensación, el flujo colateral que circunvala el hígado se acompaña de varias consecuencias negativas. Por ejemplo: la disminución de la eliminación de las bacterias intestinales puede causar infecciones potencialmente mortales, como la peritonitis bacteriana espontánea.

La hipertensión portal da lugar a la aparición de varices (venas dilatadas) en el tracto gastrointestinal, con riesgo de rotura y hemorragia. Como consecuencia del flujo sanguíneo colateral, las venas paraumbilicales pueden experimentar dilatación y se hacen visibles en el abdomen (las denominadas «cabezas de medusa»). También pueden aparecer derrames pleurales en el lado derecho y alteraciones respiratorias.

Causas

La porta es una vena que recoge toda la sangre que procede del intestino y la lleva hacia el hígado para, desde allí, ir directamente al corazón. Las complicaciones de la hipertensión portal son ascitis, esplenomegalia congestiva, derivaciones portosistémicas y hemorragia a partir de las varices. En determinadas circunstancias la presión en esa vena puede aumentar y si aumenta se produce:

Cirrosis hepática

Es la causa más frecuente de hipertensión portal. La alteración en la estructura del hígado dificulta el paso de sangre a través del mismo, con lo que la sangre se estanca aumentando la presión en el interior de la vena porta. La cirrosis avanzada da lugar a hipertensión portal, con alteración del flujo sanguíneo que llega al hígado desde el intestino y los órganos abdominales.

Trombosis de la vena porta o de la vena esplénica

La formación de un trombo en el interior de la vena porta o de la vena esplénica dificulta o impide el paso de la sangre. Las trombosis de estas venas se producen por alguna de estas causas:

• Cáncer de hígado (hepatocarcinoma).
• Cirrosis hepática.
• Alteraciones de la sangre que favorecen la formación de trombos en el interior de las venas como la policitemia vera, la trombocitemia esencial, o diversas trombofilias (enfermedades que favorecen que la sangre se coagule con facilidad.
• Pancreatitis.
• Infecciones abdominales.
• Causa desconocida.

Enfermedades crónicas del corazón

(insuficiencia cardíaca crónica, miocardiopatía restrictiva, pericarditis constrictiva), las cuales se asocian con retención de sangre y aumento de la presión por detrás del corazón.

Trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari)

Se trata de una trombosis de la vena que une el hígado con el corazón.

El aumento de la presión dentro de la vena porta se transmite hacia detrás de otras venas del aparato digestivo y hacia el bazo. Además, la sangre busca otros caminos para llegar al corazón saltándose el paso por el hígado. Como consecuencia de ello, aparecen venas anormalmente grandes en la zona del estómago y del esófago (varices esofágicas y varices gástricas).

Síntomas

Los diversos síntomas que pueden aparecer son: 

• Edemas en pies y piernas; inicialmente por la tarde y posteriormente a lo largo de todo el día.
• Acúmulo de líquido dentro del abdomen (ascitis).
• Hemorroides.
• Crecimiento del bazo (esplenomegalia) que favorece una destrucción del número de glóbulos rojos (anemia), de glóbulos blancos (leucopenia) y de plaquetas (trombopenia), una situación llamada hiperesplenismo. A veces el crecimiento del bazo produce molestias en la parte superior izquierda del abdomen.
• Aparición de venas en el esófago (varices esofágicas).

Varices esofágicas y gástricas

Son venas que muestran una distensión y dilatación permanente como consecuencia de la hipertensión portal, las varices son más frecuentes en:

• Tracto gastrointestinal.
• Esófago.
• Recto.
• Abdomen.

Las varices esofágicas son dilataciones importantes de las venas del esófago, que pueden romperse y sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva. Muestran una tendencia importante a la rotura debido a que sus paredes son muy finas.

Las varices gástricas son lo mismo que las esofágicas pero en otra localización.

Diagnóstico

El diagnóstico de una hipertensión portal se realiza mediante técnicas de imagen, generalmente una ecografía, que permite observar una dilatación importante de la vena porta, y así detectar la presencia de ascitis y/o ver un bazo grande.

Pronóstico

El pronóstico de la hipertensión portal depende de la enfermedad que la produzca. La complicación más grave es la hemorragia digestiva aguda como consecuencia de la rotura de varices esofágicas.

♦ La hipertensión portal no es una enfermedad hereditaria.

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión portal consiste en la prevención de las varices gastroesofágicas y de las hemorragias acompañantes, mediante la aplicación de procedimientos endoscópicos como la escleroterapia y la ligadura de las varices.

Se ha estimado que el 35-80% de los pacientes presenta varices esofágicas en los que se establece el diagnóstico de cirrosis. En un estudio se observó que estos pacientes muestran un riesgo del 6% de hemorragia a partir de las varices durante el primer año desde que se establece el diagnóstico, además de una mortalidad del 20% a lo largo de este primer año.

A medida que la sangre circunvala la circulación portal, el incremento de la presión da lugar a la dilatación de las venas de calibre pequeño existentes en el tracto gastrointestinal, con un riesgo adicional de rotura con presiones hipertensivas. La hemorragia también puede estar asociada a la reducción de los factores de la coagulación que tiene lugar a medida que se deteriora la función del hígado.

El tratamiento enfermero incluye la valoración de la hemorragia gastrointestinal y los cuidados de urgencia.

Medicación 

El propranolol y el nadolol (bloqueadores beta no selectivos) disminuyen la hipertensión portal y se prescriben a menudo en los pacientes con varices de gran tamaño y en los que muestran un riesgo elevado de hemorragia. Sin embargo, el propranolol puede estar contraindicado en los pacientes con ascitis refractaria.

Es importante una vigilancia estrecha de la presión arterial y de la función renal en los pacientes con ascitis que están recibiendo propranolol o algún otro bloqueador beta. Se pueden prescribir en esa situación medicamentos antihipertensivos, diuréticos y el consumo de una dieta con contenido bajo en sodio.

En el tratamiento de la hemorragia aguda por varices, se pueden prescribir medicamentos vasoactivos, como octreotida, somatostatina y vasopresina, debido a que disminuyen el flujo sanguíneo portal. La ligadura endoscópica de las varices (que implica la aplicación de pequeñas bandas elásticas alrededor de las varices esofágicas) y la escleroterapia endoscópica son procedimientos que pueden prevenir la rotura de las varices o que pueden interrumpir la hemorragia.

TIPS (cortocircuito)

Los pacientes que sufren una hemorragia resistente al tratamiento farmacológico y a los procedimientos endoscópicos pueden ser tratados mediante un procedimiento denominado derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS,  abreviatura en inglés que significa shunt (cortocircuito) portosistémico intrahepático transyugular).

El tratamiento TIPS produce un cortocircuito que lleva la sangre desde la vena porta al corazón, saltándose el paso a través del hígado, para evitar el paso dificultoso de la sangre a través de este órgano. Como consecuencia de ello, y al reducir la presión de la sangre antes de pasar por el hígado, deja de salir líquido de las venas y deja de producirse ascitis, se reduce la presión en las varices y se reduce el riesgo de sangrado.

Este conducto sanguíneo permite descomprimir la vena porta y las varices secundarias a la hipertensión portal. Con la TIPS, la sangre del tracto gastrointestinal circunvala el hígado y por esta razón se incrementan las concentraciones de toxinas circulantes y el paciente muestra un aumento en el riesgo de Encefalopatía hepática (EH).

DSRS (Derivación esplenorrenal distal)

La derivación esplenorrenal distal (DSRS por sus siglas en inglés), es un procedimiento quirúrgico. Durante la cirugía, la vena del bazo (llamada vena esplénica) se desata de la vena porta y se ata a la vena del riñón (renal) izquierdo. Esta cirugía reduce de manera selectiva la presión a tus varices y controla la hemorragia.

La DSRS controla la hemorragia en más del 90 % de los pacientes; el mayor riesgo de hemorragia recurrente es durante el primer mes. Sin embargo, el procedimiento de DSRS proporciona un buen control a largo plazo de la hemorragia.  Una complicación posible de la cirugía de DSRS es la ascitis, o acumulación de líquido en el abdomen. Esto se puede tratar con diuréticos y restringiendo el consumo de sodio.

La cirugía se realiza bajo anestesia general. La cirugía dura cerca de 4 horas. Hospitalización aproximada de 7 a 10 días.

Cirugía de derivación porto-cava

Se trata de una operación que permite que una parte importante de la sangre se salte el paso a través del hígado, desembocando directamente en la vena cava, justo antes de llegar al corazón. Con ello se reduce la presión dentro de la vena porta y se reduce el riesgo de ascitis y de hemorragia digestiva, aunque aumenta el riesgo de encefalopatía hepática.

 

Signo de cabeza de medusa

Cuidados post procedimientos

Luego de los procedimientos TIPS o DSRS la planificación de los cuidados de seguimiento son:

• Diez días después del alta en el hospital, es necesario hacer una cita con el cirujano o hepatólogo y la enfermera que coordina para evaluar el progreso. Se harán pruebas de sangre.
• Seis semanas después del procedimiento TIPS (y luego otra vez 3 meses después del procedimiento), se realizará un ultrasonido para observar si la derivación (shunt) está funcionando debidamente. Solo se indica un angiograma si el ultrasonido manifiesta que hay algún problema. También se realizan pruebas de sangre y nuevamente consulta con el cirujano o hepatólogo y enfermera coordinadora.
• Seis semanas después del procedimiento DSRS (y luego también 3 meses después del procedimiento), se debe concurrir a una cita con el cirujano y enfermera coordinadora para evaluar el progreso. Se harán análisis de sangre en esta cita.
• Seis meses después de los procedimientos TIPS y DSRS, se hará un ultrasonido para asegurarse de que la derivación (shunt) está funcionando correctamente. Cita con el cirujano o hepatólogo y enfermera coordinadora para evaluar el progreso. En esta cita también se realizará laboratorio y una prueba de la función de galactosa del hígado.
• Doce meses después de cada procedimiento, se indica ultrasonido de la derivación y angiograma para que el médico pueda ver la presión de las venas en la derivación. Cita con cirujano,  hepatólogo y enfermera coordinadora. Análisis de sangre y prueba de la función de galactosa del hígado.

Si la derivación está funcionando bien, se realiza ultrasonido, laboratorio, y cita con el médico y enfermera coordinadora cada 6 meses después de la cita del primer año. Puede que sean necesarias visitas de seguimiento más frecuentes, dependiendo de la condición de cada paciente.

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Fuente bibliográfica

1. Morrison Dolores,  Sgrillo Justine, Daniels Lauren H, 2015, Tratamiento de la hepatopatía alcohólica, Revista Nursing, Volumen 32 N°4, pp: 18-27. Elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-tratamiento-hepatopatia-alcoholica-S0212538215001314
2. https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/hipertension-portal

Redacción 

1. Plazas, Lorena. Enfermera. Elaboración de artículo para el blog Enfermeria Buenos Aires.

Última actualización: [ 28/02/2022 ]