Beneficios del pinzamiento tardío de cordón

RESUMEN

Objetivo: Revisar la evidencia científica acerca del pinzamiento tardío de cordón.

Metodología: Revisión sistemática de la bibliografía hasta mayo de 2016.

Resultados: Tras el nacimiento, el flujo arterio-venoso continúa durante unos minutos produciéndose una transfusión placentaria de sangre adicional de unos 80-100ml en el RN a término. El pinzamiento tardío de cordón (PTCU) permite mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo, aumenta las reservar de hierro los 6 primeros meses de vida. El alumbramiento dirigido previene la hemorragia postparto, de manera rutinaria se realiza pinzamiento precoz cómo pero el PTCU no está contraindicado.

Conclusiones: Son numerosos los estudios que evidencian los múltiples beneficios del pinzamiento tardío de cordón. Es mucho más acertado respetar la naturaleza que interferir con la fisiología compleja y parcialmente comprendida de la transición neonatal. El PTCU debería de ser considerado como una asistencia neonatal básica. La OMS recomienda no pinzar antes del minuto.

Introducción

El momento idóneo para realizar el pinzamiento de cordón umbilical ha sido un tema que ha generado controversia desde la antigüedad. Se entiende por pinzamiento precoz el que se realiza inmediatamente tras el nacimiento o antes de 20-30 segundos y por pinzamiento tardío el que se efectúa cuando el cordón ha dejado de latir o han transcurrido 2-3 minutos. El pinzamiento tardío de cordón umbilical (PTCU) era una práctica rutinaria hasta los años 50, cuando se empezó a realizar el pinzamiento precoz a la vez que se llevaba a cabo el manejo activo del alumbramiento. Existe mucha controversia en cuanto al tiempo hasta realizar el pinzamiento. Aunque sí que queda demostrado que el PTCU supone beneficios para el recién nacido a término y pretérmino ya que mejora los niveles de hierro en sangre, previene la anemia neonatal y mejora la oxigenación cerebral.

En caso de ser un prematuro también mejoraría la adaptación cardiovascular y la estabilidad hemodinámica, reduce la necesidad de transfundir, disminuye las hemorragias intraventriculares y la sepsis tardía. Además puede ser beneficioso para la madre ya que el drenaje de la sangre contenida en la placenta puede favorecer la separación del útero.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva, buscando principalmente, revisiones bibliográficas y estudios clínicos aleatorios, en bases de datos como: Medline, Gerión, Pubmed, Embase, Cinahl, Cochrane Plus, CUIDEN y la Biblioteca Virtual del Servicio Extremeño de Salud. Tomando como referencia artículos de alta evidencia científica y tomando como criterios de exclusión aquellos artículos de baja evidencia, según la guía NICE. Además se consultaron otras páginas de interés como la web de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) o la página de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Se llevo a cabo una búsqueda de las palabras claves “cord”, “umbilical” y “clamp”, en inglés y también en español. Se encontraron más de 100 artículos en las diferentes bases de datos. Se excluyo todos los artículos que fueran anteriores al año 2002.

Resultados

Tras el nacimiento, el flujo arterio-venoso continúa durante unos minutos. Si mantenemos el cordón umbilical sin pinzar se produce una trasferencia de la placenta al recién nacido, un volumen de sangre adicional de unos 80-100ml en el RN a término, a esto se le conoce como transfusión placentaria y permite mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo.

Por lo que el pinzamiento precoz del cordón supondría una reducción del 20-35% del volumen de sangre en el RN. Mientras se sienta el latido en el cordón umbilical está pasando sangre fetal. Al final la vena umbilical se constriñe, proceso que suele tardar uno 3 minutos. En pocas horas, el plasma adicional es reabsorbido, produciéndose un aumento del hematocrito.

Estas células rojas se rompen y el hierro que liberan es almacenado, por lo que el PTCU aumenta en 20-30mg Fe, mejorando las reservas para cubrir las necesidades del RN los 6 primeros meses de vida e incrementando los valores de hemoglobina durante los 4 primeros.

Existe una hipótesis que expresa que la falta de hierro en los primeros meses de vida se asocia a un retraso en el desarrollo neurológico que podría ser irreversible, aunque debe de ser confirmada por más ensayos clínicos. Pocos son los estudios que contemplan a los partos acabados en cesáreas y a los RNs pretérmino. Sin embargo, la OMS en 2012 estableció que el PTCU debe ser considerado por igual en parto vaginal que en cesárea.

La transfusión durante la cesárea es menor que en el parto vaginal.

Hay otros factores que influyen en la transfusión placentaria, como:

 La intensidad con la que la placenta es exprimida por el útero. El uso de uterotónicos para realizar el alumbramiento dirigido está demostrado que reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero no está claro si se debe de combinar o no con el PTCU. Por un lado, la oxitocina provoca contracción a los 2,5 minutos por lo que no tendría por qué influir en la transfusión. Pero, por otro lado, podría disminuir los beneficios del PTCU, de igual manera que las contracciones durante el trabajo de parto reducen la perfusión placentaria.

 La altura a la que se mantiene el RN. Si lo elevamos por encima de la placenta el flujo venoso disminuirá y si lo colocamos por debajo, unos 20cm por debajo del introito, favoreceremos el flujo por efecto de la gravedad. Poner al RN en el abdomen materno no tiene una influencia clara.

Es importante que se haya iniciado la ventilación pulmonar antes del pinzamiento del cordón para que la transición del RN sea más suave. El incremento de la perfusión pulmonar ocurre en pocos minutos (máximo de 5-10 minutos). Es conveniente que la circulación umbilical se mantenga intacta durante ese periodo para que la caída del retorno venoso y del gasto cardiaco que van asociadas al cese del flujo de la vena umbilical sea mínimo.

Cuando el RN no inicia de forma espontánea la ventilación tras el secado debe de ser estimulado frotando la espalda en 2-3 ocasiones antes de cortar el cordón e iniciar la ventilación con presión positiva. En los pretérminos pinzar el cordón antes del inicio de la ventilación pulmonar supone un rápido descenso de la saturación de oxígeno arterial y de la oxigenación del tejido cerebral.

Con respecto al alumbramiento dirigido, la evidencia científica demuestra que es eficaz para prevenir la hemorragia postparto. De manera rutinaria, se realiza pinzamiento precoz como uno de los pasos en este tipo de alumbramiento, no obstante, el PTCU no está contraindicado y se puede realizar la administración de manera profiláctica de un uterotónicos, el más recomendado es la oxitocina, pinzando una vez cesen las pulsaciones o cuando haya trascurrido 2-3 minutos del nacimiento.

El pinzamiento conlleva una oclusión simultánea de vena y arterias lo que provoca una disminución del 40% en la precarga del ventrículo izquierdo. En un neonato sano, el llanto establece rápidamente la ventilación pulmonar, sin embargo, si se pinza el cordón inmediatamente y la ventilación es inadecuada las consecuencias pueden ser serias. Una ventilación inadecuada impide que las resistencias pulmonares disminuyan, dificultando el flujo pulmonar, y reduciendo el aporte de sangre oxigenada a las cámaras izquierdas cardiacas. Esto puede producir un déficit del gasto cardiaco y shock hipovolémico. Provocando que sea necesaria la administración de medicación inotrópica y de expansión del plasma, lo que en un prematuro, con dilatación vascular a nivel cerebral como consecuencia de la asfixia y con inmadurez de los sistemas autorreguladores, pueden conducir a hemorragia intraventricular.

A la hora de realizar una gasometría, ya sea venosa o arterial, del cordón umbilical debemos de anotar el momento en el que se toma ésta ya que el PTCU altera los valores gasométricos. Estas diferencias son mínimas y con escasa repercusión clínica, aun así anotaremos el momento de la extracción para facilitar la correcta interpretación de los datos. Con el PTCU se produce un descenso significativo del pH, la saturación de oxígeno, la presión parcial de oxígeno, el bicarbonato y el exceso de bases; y se ve incrementada la presión parcial de CO2 y lactato.

Existen situaciones especiales en las que puede ser contraproducente realizar el PTCU:

1. Cardiopatía congénita. El pinzamiento tardío es posible y potencialmente seguro además de beneficioso.

2. Infección por VIH. No es una contraindicación. Si bien es cierto que la placenta parcialmente desprendida se pueden dar microtrans fusiones de sangre materna hacia el RN, el riesgo teórico de transmisión vertical de la infección se ve superado por los beneficios del retraso en el pinzamiento. La OMS recomiendo el PTCU incluso en pacientes con carga viral desconocida, debiéndose investigar el tema lo antes posible.

3. Donación de sangre de cordón umbilical (DSCU). El pinzamiento tardío reduce las posibilidades de donar la sangre ya que en más de la mitad de los casos la cantidad alcanzada no es suficiente al reducirse drásticamente la cantidad de células madre obtenidas. Por eso se debe de informar a los padres de las ventajas e inconvenientes cuando deseen realizar la DSCU.

4. Circular de cordón. Como ya hemos explicado el pinzamiento inmediato provoca una caída significativa del volumen sanguíneo, si existe compromiso cardiovascular aún puede ser mayor. En una circular se puede ocluir la vena umbilical por tener la pared más fina y con ello disminuir el flujo de sangre oxigenada mientras el neonato sigue perdiendo sangre por las arterias. En estos casos el pinzamiento temprano puede agravar más la reducción del volumen, especialmente si la circular es apretada, aumentando el riesgo de shock hipovolémico. Por todo ello debemos de efectuar todos los esfuerzos para reducirla, antes que pinzar el cordón.

5. Depresión neonatal o líquido amniótico teñido. Al igual que ocurre con la circular, se deben de agotar todos los esfuerzos para hacer las reanimación neonatal con el cordón intacto, permitiendo la transfusión placentaria de sangre oxigenada.

En determinadas situaciones en las que no sea posible realizar el PTCU, por ejemplo cuando es necesario llevar a cabo medidas de reanimación inmediata por parte del pediatra, se recomienda el ordeñamiento del cordón umbilical. Consiste en ordeñar aproximadamente 20 cm de cordón en 2-4 ocasiones hacia el RN. Hay pocos estudios al respecto pero parece ser que los beneficios de esta medida son similares a los del PTCU, aunque quedan muchas cuestiones por resolver al respecto, como con qué frecuencia se debe de realizar, qué longitud y si ésta variaría según la edad gestacional, posible líneas de investigación futura. La OMS recuerda que no se debe de confundir el ordeñamiento con el PTCU puesto que no son sinónimos sino estrategias alternativas.

Conclusiones

Son numerosos los estudios que evidencian los múltiples beneficios del pinzamiento tardío de cordón. Es mucho más acertado respetar la naturaleza que interferir con la fisiología compleja y parcialmente comprendida de la transición neonatal. El PTCU debería de ser considerado como una asistencia neonatal básica, especialmente en los RN prematuros. La OMS recomienda no pinzar antes del minuto y realizar las primeras medidas como el secado y el calentamiento sin cortar el cordón. Si el neonato necesitara una reanimación básica, la ventilación puede iniciarse antes del pinzamiento del cordón, no obstante, si la reanimación neonatal es necesaria no puede ser obstaculizada por el PTCU. A pesar de la evidencia existente es necesario que se creen guías de práctica clínica que regulen esta práctica en todos los centros asistenciales. A modo de resumen, enumero los múltiples beneficios que tiene el pinzamiento tardío y que ya hemos explicado anteriormente.

Beneficios en recién nacidos a término:

 Mejor llenado capilar, temperatura periférica más alta y mayor gasto urinario como consecuencia a la mayor perfusión.

 Mejor índice de Apgar.

 Mayor índice de éxito en la lactancia a las 24h de vida ya que el pinzamiento tardío favorece el contacto temprano entre madre e hijo.

 Valores más elevados de hematocrito y hemoglobina en los 2-4 primeros meses.

 Mayores niveles de ferritina en los 2-4 primeros meses.

 Menor incidencia de anemia ferropénica en os 4 primero meses.

Beneficios en recién nacidos pretérmino:

 Incremento de la presión arterial entre las 4 y 24 horas de vida

 Mejor adaptación cardiopulmonar con menor necesidad de oxígeno y días de ventilación.  Menor incidencia de hemorragia intraventricular.

 Mayores valores de hemoglobina y hematocrito en el periodo neonatal temprano.

 Mayor volumen sanguíneo.

 Mayor trasferencia de células madres autólogas.

 Menor necesidad de uso de fármacos inotrópicos.

 Mejor funcionamiento del miocardio.

 Aumento de la diuresis las primeras 24 horas.

 Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea como consecuencia de una anemia ferropénica.

 Mejor oxigenación cerebral.

Efectos adversos del PTCU

• Mayor pico de bilirrubina en la primera semana.

• Mayor necesidad de fototerapia tanto en prematuros como en a términos.

Autores: María Alba Rodríguez Gómez, Verónica García Romero, Marta Delgado Márquez, Dolores Macarro Ruíz